¿Cómo se diagnostica la Fibromialgia?

En la actualidad no existe ningún análisis de laboratorio para el diagnóstico de la Fibromialgia. El diagnóstico de la fibromialgia es exclusivamente clínico, como ocurre también en muchas otras enfermedades, pues no en vano los diagnósticos los dan los médicos y no las pruebas.

Las exploraciones complementarias van destinadas a descartar otras posibles patologías y es importante que, una vez establecido el diagnóstico se cese en la búsqueda de otras explicaciones para un cuadro clínico que está perfectamente definido.

Un proceso diagnóstico correcto debería incluir una historia clínica detallada que incluya vida laboral y familiar, evaluación psicológica, examen físico completo, analítica básica (hemograma, VSG, PCR, CK, TSH y proteinograma) que puede ser ampliada a criterio del médico y algunas pruebas de imagen para descartar enfermedades que pueden coexistir.

El Colegio Americano de Reumatología (ACR), ha publicado (mayo de 2010) unos nuevos criterios diagnósticos en forma preliminar que complementan los hasta ahora utilizados (Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The ACR 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum1990;33:160–72), y que se basaban, esencialmente en la exploración de los puntos sensibles y la afirmación del enfermo de sufrir dolor generalizado.

Los criterios actuales no requieren, obligatoriamente, el contaje de los puntos sensibles, contemplan aspectos sintomáticos hasta ahora no incluidos y utilizan unas escalas (WPI – Widespread Pain Index- y SS – Symptom Severity Scale) para concretar el diagnóstico y determinar la gravedad de los síntomas (enlace externo a la cita). La FM asi definida, se encontraría en dos franjas (WPI ≥ 7 y una SS ≥ 5) (WPI entre 3 y 6 y una SS ≥ 9). No olvide que la valoración corresponde siepre al reumatólogo, y que todos los síntomas se evalúan solo si han estado presentes durante la última semana, incluso si está tomando medicación.

Puede descargar la traducción al castellano del artículo original, realizada por la Sra. Cathy van Riel y revisada científicamente por el Dr. Ferran J. García, pulsando en éste enlace interno (pdf en castellano de 1.505 Kb).

Puede descargar la “Tabla Resumen de los Criterios Diagnósticos de FM”, en este enlace interno (pdf en castellano de 82 Kb).

En septiembre de 2014, se publicó una propuesta de criterios alternativos (denominados 2013AtlCr) para el diagnóstico de Fibromialgia, que simplifican el diagnóstico y mejoran la fiabilidad del mismo (enlace externo a la cita) (enlace interno a la traducción del formulario de los criterios).

Se trata, en definitiva, de aplicar al diagnóstico formal de la enfermedad, unos criterios más amplios que recogen la totalidad de las esferas que se han detectado como afectadas por la enfermedad, admitiendo que pueden existir pacientes con FM en los que el dolor no sea el componente fundamental.

Para los enfermos con consolidada impresión clínica de Fibromialgia, pero que no cumplen los criterios diagnósticos por escaso margen, se propone la denominación “Parafibromialgia” (Fibromyalgianess).

El valor SS permite estratificar el impacto de los síntomas generales y la gravedad sintomática del cuadro.

¿Es posible medir el dolor?

A la pregunta, asi formulada, la respuesta debe ser negativa, sin embargo, admite matizaciones.

El dolor en la Fibromialgia verdadera, se asocia a dos fenómenos bien conocidos: la hiperalgesia o notar más dolor del que corresponde al estímulo en la población sana y la alodinia, o dolor frente a estímulos que no deberían ser dolorosos. Normalmente la alodinia se acompaña de sensaciones “eléctricas” o “quemantes”.

Además, estos fenómenos en la FM se producen en el contexto de la llamada “Sumación Temporal del Dolor” o “wind up”, una alteración de la modulación del dolor que hace que la suma de pequeños estímulos sea superior a cada uno de ellos tomado independientemente.

Estas características se miden bien con el llamado Quantitative Sensory Testing, que nos permite determinar la existencia de una verdadera hipersensibilidad al dolor. Esta prueba puede, en ocasiones concretas, contribuir a consolidar el diagnóstico y/o orientar al profesional sobre las propuestas terapéuticas más adaptadas a cada caso.

A tener en cuenta

Es también muy importante tener en cuenta que en el proceso de diagnóstico diferencial de la Fibromialgia deben descartarse siempre la hipocondría, el trastorno de conversión,  la somatización , el trastorno querulante y el trastorno somatomorfo. El descartar que una patología psiquiátrica pueda ser la causa del dolor generalizado y el complejo sintomático asociado es fundamental para poder enfocar correctamente el problema del enfermo, razón por la que es muy importante huir de los diagnósticos de complacencia. Una buena herramienta de despistaje psiquiátrico es el CIDI (Composite International Diagnostic Instrument) de la Organización Mundial de la Salud, accesible desde éste enlace externo.

Adicionalmente durante la exploración y aunque no forman parte de los criterios, es frecuente encontrar espasmos musculares o bandas de tensión muscular (que el paciente describe muchas veces como nódulos o bultos), hipersensibilidad al pellizco de la piel (muy típica a nivel del trapecio), estiramiento doloroso de grupos musculares, alodinia estática y dinámica y dermografismo.

Ya en 2002, McCarty y colaboradores (McCarty DJ, Koopman WJ (eds). Arthritis and Allied Conditions. 12 ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 2002.p.55-60) propusieron unos nuevos criterios diagnósticos que no han sido totalmente aceptados pero que nos sirven como referencia:

Criterios obligatorios

1.     Presencia de dolores generalizados o rigidez significativa, que afecta al menos 3 localizaciones anatómicas, durante al menos 3 meses o más.

2.    Ausencia de causas secundarias como traumatismos, infecciones, enfermedades endocrinas o tumorales u otras enfermedades reumáticas.

Criterio mayor

·       Presencia de 5 puntos característicos de dolor (puntos sensibles).

Criterios menores

•  Modulación de los síntomas por la actividad física.
•  Modulación de los síntomas por factores atmosféricos.
•  Agravamiento de los síntomas por la ansiedad o el estrés.
•  Sueño no reparador.
•  Fatiga general o laxitud.
•  Ansiedad.
•  Cefalea crónica.
•  Síndrome de colon irritable.
•  Sensación subjetiva de inflamación.
•  Entumecimiento.

Se requiere cumplimiento de los criterios obligatorios más el criterio mayor y 3 criterios menores. En el caso de no cumplir con más de 3 o 4 puntos de gatillo se requieren 5 criterios menores.

Evaluación inicial

Como hemos comentado previamente, una vez determinado el cumplimiento de los criterios de clasificación es importante establecer una evaluación inicial que tenga en cuenta: dolor (Escala Visual Analógica, EVA), cascada del dolor (Hiperalgesia, hiperpatía, alodinia, fenómenos espontáneos, etc.), medidas de calidad de vida (FIQ, SF-36), medidas de capacidad funcional (FHAQ), valoración psicológica (GHQ-28, SCL-90R, MMPI), depresión y ansiedad (HAD) y función física (Prueba de Esfuerzo en Treadmill – Carga Incremental- , Test de Marcha de Seis Minutos  – 6MWT – Carga Constante- ).

Las pruebas biomecánicas no han demostrado eficacia en la evaluación de la Fibromialgia, pero pueden ser de interés si se sospechan enfermedades asociadas.

Otros síntomas asociados

Además de los criterios diagnósticos comunes a la enfermedad, se observan una serie de síntomas que se sobreañaden al dolor específico de la Fibromialgia:

• Debilidad generalizada, dolores musculares y articulares difusos. Otro síntoma frecuente es la rigidez en la planta de los pies.
• Alteraciones del sueño: problemas para conciliar el sueño e interrupciones frecuentes del dormir durante la noche. La alteración del sueño también puede presentarse bajo la forma de mioclonias (espasmos musculares en las piernas y en los brazos durante el sueño), lo que provoca un sueño de mala calidad que hace que la persona con Fibromialgia se duerma sin problemas, pero el nivel profundo del sueño se ve dificultado por la aparición de los dolores.
• Fatiga matutina y durante el día.
• Rigidez matutina, en general de forma leve.
• Cefaleas.
• Sensación de entumecimiento y hormigueo de una extremidad, y sensación de tumefacción (hinchazón de un órgano).
• Colon irritable
• Vejiga irritable (constante necesidad de orinar)
• Otros síntomas frecuentes son el dolor de cabeza, la caída del cabello, sensibilidad a la luz, colon irritable, entumecimiento o calambres de las extremidades.

Estos síntomas tienden a fluctuar y no necesariamente ocurren simultáneamente. Pueden aparecer lentamente o de repente.