Fibromialgia 5º y última parte
| “Grados” de Fibromialgia
Muchos enfermos creen que el hecho de tener más o menos puntos sensibles positivos es un marcador de la gravedad de su enfermedad. Esto no es así. La gravedad de la fibromialgia se mide en función de varios parámetros, siendo el más importante la afectación de las actividades de la vida diaria, que se mide mediante el cuestionario FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire). Además se consideran otros parámetros como la presencia asociada de otras enfermedades, el tratamiento que el enfermo debe tomar, el seguimiento de las propuestas de tratamiento, intentar mantenerse en un grupo de ejercicio, seguir soporte psicológico y otras. En general, la FM se clasifica en 4 grados funcionales según una escala del Colegio Americano de Reumatología. Evolución y pronóstico En general el pacie Sabemos que evolucionan peor los pacientes que utilizan más fármacos, los que no hacen ejercicio aeróbico regular, los catastrofistas, los pacientes desmotivados por su trabajo o que hacen trabajo doméstico y los que presentan trastornos psiquiátricos concomitantes. La Fibromialgia es una enfermedad que puede afectar mucho la calidad de vida, tanto que puede ser peor que la de las personas con artrosis, artritis reumatoide o enfermedades pulmonares crónicas, entre otras (enlace externo a la cita). La asociación de FM a trastornos psiquiátricos, parece empeorar el pronóstico de forma importante. ¿Cómo se trata la Fibromialgia? No existe aún un tratamiento curativo para el Síndrome de Fibromialgia, pero sí existe amplia evidencia científica respecto al abordaje multidisciplinario en asistencia primaria, como forma eficaz de propuesta terapéutica (enlace externo a la cita) Podemos afirmar que, en general, el tratamiento farmacológico de la Fibromialgia, es decepcionante, aunque existen subgrupos de pacientes en los cuales los medicamentos son parcialmente efectivos. La Pregabalina y la Duloxetina, han sido aprobadas para el tratamiento de la Fibromialgia en algunos países, pero sus evidencias de efectividad son bajas y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) no ha aprobado su utilización específica para esta enfermedad –enlace externo-. En un limitado grupo de pacientes, muy estrictamente seleccionados, la utilización de Hormona de Crecimiento, ha demostrado una gran eficacia. Esperar una “pastilla mágica” (que no existe en casi ninguna enfermedad) que “cure” la enfermedad, es quimérico y muy poco realista, por lo que un tratamiento adecuado debe basarse en la información rigurosa al paciente y su entorno, conseguir su implicación en un tratamiento integrado a largo plazo, tomar la menor medicación posible y saber que el objetivo del tratamiento es conseguir una mejor calidad de vida y mantener una vida activa en todos los aspectos. En líneas generales, los tratamientos están dirigidos a varios objetivos simultáneos básicos:
Este abordaje integrado es el objeto de las Unidades Multidisciplinares de diagnóstico y tratamiento, como la del Institut Ferran de Reumatología y es con el que nosotros obtenemos mayor eficacia en el control de la Fibromialgia. En cualquier caso, siempre recomendamos que busque Vd. la integración de todos estos aspectos terapéuticos en el lugar más próximo a su domicilio. Recuerde que el médico más eficaz es el más próximo. Institut Ferran de Reumatología (IFR), dentro del máximo respeto a otras opciones, aplica la llamada “Medicina Basada en la Evidencia” en sus enfoques diagnósticos, pronósticos y terapéuticos. Sepa Vd. que no disponemos de ningún tratamiento o fármaco que su médico habitual no pueda utilizar y que nuestros enfoques terapéuticos tienen el mismo porcentaje de éxitos que los de otros equipos especializados de abordaje multidisciplinar. Es importante tratar cualquier origen de dolor que pueda favorecer el estado de hiperreactividad ante el dolor que es, en esencia, la FM. Así, personas con dolores de espalda, tendinitis, bursitis, etc. deben ser tratadas lo más eficazmente posible, sobre todo si su patología coexiste con una FM. Ningún medicamento funciona de igual manera en todos los casos. El medico deberá ir buscando que tipo de medicamento resuelve o mejora la sintomatología en cada caso. Hay varias categorías de drogas utilizadas para el tratamiento de la Fibromialgia: analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos y de otros tipos, relajantes musculares (poco tiempo), inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina, inductores del sueño no benzodiacepínicos, modificadores del metabolismo de la dopamina, etc. Es importante una racionalización máxima en la toma de fármacos, ya que muchos síntomas propios de la Fibromialgia pueden ser potenciados por estos, como por ejemplo las alteraciones de la concentración, la sensación de inestabilidad o mareo, la fatiga y la alteración de la memoria. Es conveniente reevaluar regularmente la eficacia de los fármacos que se están tomando. En general, la respuesta farmacológica en la FM es decepcionante. La farmacogenómica (variabilidad en la respuesta a los fármacos, dependiente de los genes), nos permite, con el análisis de algunos enzimas, determinar los enfoques más efectivos y de menores efectos secundarios para los pacientes. Así el sencillo análisis del citocromo P450, en sus isoformas (CYP2D6, CYP2C9 y CYP2C19), permiten ya hoy en día, orientar mejor los tratamientos (enlace externo a un artículo de interés). Los enfermos con Fibromialgia presentan un incremento en sus valores de radicales libres y de sus procesos de estrés oxidativo, como ocurre en otras muchas patologías crónicas (enlace externo a la cita), por lo que parece indicada la utilización de antioxidantes como tratamiento complementario. Estudios recientes (6/2006) de equipos de prestigio (Mayo Clinic), han evidenciado una mejoría en aspectos como la fatiga y la ansiedad (no en el dolor) mediante un tratamiento con acupuntura en la Fibromialgia (enlace externo a la cita). Equipos españoles (Dr. C. Isasi et al.), han publicado (2010) acerca de mejorías en un porcentaje significativo de enfermos (próximo al 20%), tras el seguimiento de una dieta estricta sin gluten por un periodo de tiempo de cuatro meses. En muchas ocasiones la utilización de medicamentos es decepcionante e invita a los pacientes a las llamadas “terapias alternativas” que, con excepción de la acupuntura (y con un nivel de evidencia bajo (enlace externo a la cita)), no han demostrado eficacia en el síndrome. Hay que huir muy especialmente de los llamados “productos milagro”, que ofrecen sin ser ni siquiera fármacos ni haber sido sometidos a ninguna evaluación crítica científica, la “curación” o una “gran mejoría”. Si Vd. se ha sido afectada/o por este tipo de venta, le recomendamos que lo denuncie ante el llamado Observatorio de Productos Milagro de la Organización Farmacéutica Colegial (puede hacerlo en cualquier oficina de farmacia) y en el foro Contra los Productos Milagro en la dirección: http://es.groups.yahoo.com/group/productos_milagro/ Resulta cuando menos llamativa la masiva utilización de la costosa ozonoterapia en esta patología sin que haya demostrado de forma científica su eficacia en modo alguno y habiéndose documentado peligrosos efectos adversos. En la actualidad no hay un argumento sugerente de una adecuada relación riesgo/beneficio de la ozonoterapia en las enfermedades reumáticas (Revisión sistemática. Carmona L. Reumatol Clin. 2006;2(3):119-23). Le sugerimos la reflexión sobre las llamadas “medicinas alternativas” con la lectura de este artículo (enlace externo). No hay ninguna medicación que por si sola pueda eliminar toda la sintomatología, pero algunas combinaciones podrían ayudar a disminuir el dolor, mejorar el sueño y reducir la tensión muscular. Sabemos que la combinación de todos los factore Hay un efecto de arrastre del dolor que provoca mayor tensión muscular y profundiza las contracciones musculares y articulares. Existen fármacos en el mercado que ayudan a contrarrestar estos efectos ayudando a la relajación muscular, y disminuyendo la sensibilidad al contacto y la presión de los puntos dolorosos aliviando a las personas con Fibromialgia. La experiencia y el seguimiento a largo plazo han indicado que si bien la Fibromialgia es una enfermedad crónica, la evolución de la sintomatología puede variar en severidad de un caso a otro a lo largo del tiempo. De forma puntual, por ejemplo en viajes, puede ser de utilidad la utilización de Parches Térmicos (enlace externo al un fabricante). Ejercicio aeróbico Cualquier forma de ejercicio aeróbico se ha demostrado eficaz en la Fibromialgia (no uno más que otro). El paciente que mantiene ejercicio físico aeróbico regular mejora el dolor, la ansiedad y la calidad de vida en general, pero no existe evidencia de que mejore la fatigabilidad, la función física o la depresión (enlace externo a la cita). No existe evidencia de que el realizado en una piscina sea superior a caminar, ir en bicicleta o andar enérgicamente. La posición en la bicicleta acostumbra a ser mal tolerada por los enfermos con Fibromialgia. No está demostrado que la práctica de ejercicio en grupo o en un centro especializado sea superior a la práctica individual, pero sí mejora la adhesión y continuación del programa. Cuando se cesa en la práctica del ejercicio, el paciente empeora de nuevo, es decir, hay que mantener el ejercicio de forma continuada. De hecho, existen estudios que indican un empeoramiento si se cesa en la práctica del ejercicio tras un programa de larga duración. Este mantenimiento duradero de actividad física hace muy relevante que el paciente elija la que considera más adecuada a sus posibilidades y preferencias. En todo caso, la práctica de ejercicio regular debe ser considerada un hábito higiénico y no un tratamiento curativo. Cuando un enfermo con Fibromialgia no tolera el ejercicio, debe se reevaluado a la búsqueda de otras patologías. Tratamiento psicológico Aunque la Fibromialgia no es una enfermedad mental, aproximadamente un 30% de enfermos con Fibromialgia presentan de forma coexistente y muchas veces, secundaria a la enfermedad, ansiedad y/o depresión que precisan un tratamiento prioritario. Es importante remarcar que casi el 78% de pacientes con ansiedad y depresión manifiestan dolor como síntoma relevante. Algunos estudios, ahora en cuestión, han sugerido que dicha coexistencia podría estar favorecida por un déficit de Vitamina D (enlace externo a la cita). La Vitamina D es una vitamina que se disuelve en las grasas y puede acumularse en el organismo produciendo efectos secundarios importantes (piedras en el riñón ,vómitos, debilidad muscular, etc.). No la tome si no es bajo prescripción médica y seguimiento. El objetivo del tratamiento, excepto en casos que requieren enfoque individualizado es controlar los aspectos emocionales (depresión-ansiedad), cognitivos, conductuales y sociales que potencian el cuadro clínico de la Fibromialgia. El grado de mejoría con estas técnicas es discreto y debe ser combinado con un programa de ejercicio físico. Este tratamiento puede efectuarse en forma de sesión de grupo pero siempre conducido por un profesional psicólogo que conozca la enfermedad. La eficacia del tratamiento psicológico está sometida a debate y es, en la mayoría de los estudios, muy escasa. Tratamientos alternativos La acupuntura y la auticuloterapia con semillas de artemisa, han demostrado un cierto grado de eficacia en el control del dolor de la Fibromialgia, hasta el punto de que se aplica, de forma anecdótica, en algún hospital de la red pública de salud con informe positivo de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Junta de Andalucía. La Balneoterapia ha demostrado mejorar la percepción de dolor y cansancio del enfermo con Fibromialgia y recientemente se ha propuesto, para justificar esta mejoría, un efecto bioquímico sobre mediadores de inflamación (enlace externo al abstract). Algunas formas de hipnosis también parecen ser eficaces, con datos preliminares, como forma complementaria de tratamiento. Muchos otros tratamientos o pseudotratamientos no han demostrado ninguna eficacia o bien no se dispone de ningún dato contrastado que permita su indicación de forma responsable. La Dieta en la Fibromialgia La Fibromialgia es una enfermedad con una distribución homogénea universal. Entre países existen variaciones dietéticas muy importantes sin que esto tenga la menor influencia en la cantidad de personas que sufren FM, que es aproximadamente un 4% en todo el mundo. Un equipo ivestigador español (Dr. C. Isasi et al.), han publicado (2010) acerca de mejorías en un porcentaje significativo de enfermos (próximo al 20%), tras el seguimiento de una dieta estricta sin gluten por un periodo de tiempo de cuatro meses. En cualquier caso, deben aplicarse las medidas dietéticas generales, haciendo una dieta sana y equilibrada y evitando en la medida de lo posible, los aditivos químicos. Tratamientos Experimentales o Compasivos Algunos síntomas que acompañan frecuentemente a la FM, como el Síndrome del Intestino Irritable, requieren un activo tratamiento pues constituyen una de las mayores quejas de los pacientes. Planteamientos quirúrgicos controvertidos, como la cecopexia (fijación del ciego móvil -una parte del colon- a la pared abdominal), pueden ayudar a algunos pacientes bien seleccionados aunque se trata de una técnica muy controvertida y de escaso nivel de evidencia científica respecto a su eficacia. En los últimos dos años, se han publicado algunos estudios preliminares que sugieren el interés de un derivado del paracetamol (NCX701) que promueve la liberación de óxido nítrico (nitro-paracetamol) y parece ser eficaz en el dolor neurogénico. La utilización de antagonistas del 5-HT3 (inhibidores de la Serotonina), utilizados habitualmente en los vómitos inducidos por la quimioterapia, de forma paradójica, parece ser de utilidad en el sugbrupo de enfermos con dolor sin componente psiquiátrico (enlace externo a la cita). Algunos estudios han aportado evidencias discretas acerca de que la utilización, en dosis bajas, de fármacos antipsicóticos (olanzapina -mal tolerada- y quetiapina, entre otros), podría ser eficaz en el control del dolor y de algunos otros síntomas importantes en la Fibromialgia, como el trastorno del sueño o la distimia. Por el momento, esta opción terapéutica tiene un bajo nivel de eficacia demostrada y debe ser reservada para casos concretos a criterio del especialista. Diversos fármacos están en fase de ensayos clínicos para determinar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la Fibromialgia (enlace externo al abstract) , uno de ellos (agosto de 2010), la Droxidopa, ya ha entrado en ensayo clínico de fase II con buenos resultados. Incapacidad laboral La Pese a que el impacto funcional de la Fibromialgia es importante comparativamente con otras patologías, la inmensa mayoría de enfermos con Fibromialgia pueden mantener actividad laboral con adaptaciones, como por ejemplo, entrar más tarde a trabajar, disminuir el tiempo de jornada laboral, disminuir los días trabajados y/o pasar a ocupar puestos de menor agotamiento (físico o mental) o consumo energético. Mantener esta actividad mejora la autoestima y el pronóstico en el medio y largo plazo. Se estima que entre un 20 y un 30 % de casos requeriría una incapacidad para su profesional habitual si se produjesen estas adaptaciones y que entre un 10 y un 17 % requerirá una incapacidad absoluta. La evaluación del contexto y determinadas pruebas físicas como la Prueba de Esfuerzo (Carga Incremental) o el Test de Marcha de Seis minutos (Carga Constante), pueden ser relativamente útiles en la valoración de la capacidad funcional. |
