ACP pide un control de la glucemia menos intensivo en la diabetes tipo 2

El Colegio Estadounidense de Médicos ahora recomienda que la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 aspire a un nivel de hemoglobina A1c entre 7% y 8%. Esto representa un relajamiento de la recomendación de 2007 del grupo, que dijo que menos del 7% era “un objetivo razonable” para muchos pacientes.

En una actualización de la guía publicada en Annals of Internal Medicine, la ACP cita evidencia de que tratar con objetivos del 7% o menos en lugar del 8% no reduce el riesgo de muerte o eventos macrovasculares en 5-10 años, pero sí ocasiona “daños sustanciales”, como la hipoglucemia.

La diabetes mellitus es una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos y se asocia con complicaciones microvasculares y macrovasculares. Aproximadamente 29.1 millones de personas, o el 9.3% de la población de EE. UU., tienen diabetes tipo 2. En 2012, los costos totales directos e indirectos asociados con la diabetes en los Estados Unidos fueron de $ 245 mil millones.

Los niveles marcadamente elevados de glucosa pueden provocar síntomas subagudos como poliuria, polidipsia, pérdida de peso y deshidratación. Con el tiempo, los trastornos metabólicos asociados con la diabetes pueden llevar a la pérdida de la visión, neuropatía dolorosa o pérdida sensorial, úlceras en el pie, amputaciones, infartos de miocardio, derrames cerebrales y enfermedad renal en etapa terminal.

Disminuir la glucosa en sangre puede disminuir el riesgo de complicaciones, pero las estrategias de reducción se acompañan de daños, la carga para el paciente y los costos.

La glucosa en sangre se puede medir de varias maneras, incluido el nivel de hemoglobina A1c (HbA1c,  hemoglobina glicosilada), que se aproxima al control promedio de glucosa en sangre durante aproximadamente 3 meses. Como con todas las pruebas de laboratorio, las mediciones de HbA1c se asocian con la variabilidad y pueden variar aún más con la raza y la etnia.

Las directrices históricamente han recomendado la iniciación o la intensificación de la terapia farmacológica para lograr objetivos de HbA1c específicos, dependiendo de la población en cuestión. El objetivo ideal que equilibra de forma óptima los beneficios y los daños sigue siendo incierto.

Beneficios y daños de objetivos más bajos de HbA1c: evidencia de ensayos clínicos

Cinco grandes ensayos controlados aleatorios a largo plazo investigaron las estrategias de tratamiento intensivo (alcanzando niveles HbA1c, 6,3% a 7,4%) versus menos intensivas (niveles alcanzados HbA1c, 7,3% a 8,4%) en adultos (edad promedio inicial, 53 a 66 años).

Encontraron que el efecto principal de un control glucémico más intensivo son las reducciones absolutas pequeñas en el riesgo de eventos sustitutos microvasculares, como la retinopatía detectada en el examen oftalmológico o la nefropatía definida por el desarrollo o la progresión de la albuminuria.

Los estudios no han demostrado sistemáticamente que el control glucémico intensivo a niveles de HbA1c por debajo del 7% reduzca los eventos microvasculares clínicos, como pérdida o deterioro de la visión, enfermedad renal en etapa terminal o neuropatía dolorosa, o reduzca los eventos macrovasculares y la muerte.

Un ensayo de metformina en adultos con sobrepeso mostró una reducción en todas las causas y muerte relacionada con la diabetes durante al menos 10 años.

En todos los estudios, los pacientes asignados aleatoriamente a una terapia más intensiva requirieron más medicamentos hipoglucemiantes en dosis más altas, que condujeron a más eventos adversos que en los grupos menos intensivos. En un estudio, el control muy intenso resultó en un mayor riesgo de muerte.