Datos de autopsias muestran daño pulmonar considerable por COVID-19
El pequeño estudio, que implicó solo siete pulmones de pacientes que fallecieron por COVID-19 confirmada y siete pulmones obtenidos durante las autopsia de pacientes que fallecieron a causa de síndrome de dificultad respiratoria aguda secundario a influenza por H1N1 en 2009, demostró tres características distintivas de COVID-19:
- Lesión endotelial grave asociada al virus SARS-CoV-2 intracelular y destrucción de membranas de células endoteliales.
- Trombosis vascular generalizada con microangiopatía y obstrucción de capilares alveolares.
- Crecimiento importante de nuevos vasos a través de un mecanismo que designan como angiogénesis intususceptiva.
“Creo que lo más importante aquí es que se trata de un virus respiratorio que produce una enfermedad vascular, y el daño a los vasos sanguíneos explica gran parte de la insuficiencia orgánica sistémica y muerte que observamos en esos pacientes”, señaló el cirujano torácico, Dr. Steven J. Mentzer, de Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos.
El especialista y sus colaboradores, incluido el primer autor, Dr. Maximilian Achermann, de la Universidad Witten-Herdecke, en Wuppertal, Alemania, publicaron sus hallazgos el 21 de mayo en la versión electrónica de The New England Journal of Medicine.
“En particular, el daño endotelial que encontramos es un hallazgo importante que puede explicar un buen número de observaciones clínicas”, señaló el Dr. Mentzer.
Se mostró ca
uteloso en señalar cómo estos hallazgos podrían modificar o determinar los tratamientos actuales.
Aunque los pulmones de los pacientes con influenza también mostraron daño alveolar difuso, el Dr. Mentzer manifestó que en los pulmones de pacientes con COVID-19 hubo aumento de nueve tantos en el número de segmentos obstruidos por microtrombos (p < 0,001).
“Aunque la hipoxia de los tejidos probablemente fue una manifestación común en los pulmones de estos dos grupos de pacientes, pensamos que el mayor grado de endotelialitis y trombosis en los pulmones de pacientes con COVID-19 puede contribuir a la frecuencia relativa de crecimiento de vasos sanguíneos por brotes y angiogénesis intususceptiva que se observa en estos pacientes”, escribieron el Dr. Mentzer y sus colaboradores.
El grado de angiogénesis que se observó fue inesperado, y casi 2,7 veces mayor que la observada en pulmones de pacientes con influenza (p < 0,001).
El estudio fue realizado por un equipo de investigadores de Europa y Estados Unidos que utilizó múltiples medios para calificar y cuantificar los pulmones de pacientes con COVID-19, en comparación con los de pacientes con influenza y 10 pulmones de control no infectados equiparados en cuanto a edad.
Todos los pulmones fueron analizados con el empleo de imágenes de microtomografía computarizada, análisis inmunohistoquímico de siete colores, microscopia electrónica de transmisión y barrido, fundición de corrosión vascular, y medición directa de expresión génica multiplexada.
“Es un examen enfocado exhaustivo de un número muy pequeño de pacientes”, añadió el Dr. Mentzer. “Por diversos motivos sociales y de salud pública, las autopsias en realidad no son frecuentes en la COVID-19, de manera que este es un recurso singular, e hicimos un trabajo de casi tres años en dos meses”.
¿Síndrome de dificultad respiratoria aguda por otro nombre?
En un editorial, la Dra. Lida Hariri, Ph. D., y el Dr. C. Corey Hardin, Ph. D., ambos del Massachusetts General Hospital, en Boston, Estados Unidos, no estuvieron de acuerdo con la singularidad de los hallazgos del estudio, señalando que “la heterogeneidad temporal complica cualquier comparación directa”.[2]
Dado que los grupos fueron muestreados en diferentes etapas de la enfermedad, así como las diferencias clínicas entre los grupos (ninguno de los pacientes con COVID-19 fue intubado, pero la mayoría de aquellos con influenza se había intubado y tratado con ajustes del respirador que ahora se consideran dañinos para el pulmón), la Dra. Hariri y el Dr. Hardin señalaron que los hallazgos no diferencian las dos enfermedades en el grado que señalan el Dr. Mentzer y sus colaboradores, sino que más bien describen la heterogeneidad del síndrome de dificultad respiratoria aguda.
“La conclusión de los investigadores de que la angiogénesis vascular distinguía las características patobiológicas pulmonares de COVID-19 de las de infección igualmente grave por el virus de la influenza, tiene que considerarse como conjetura”, concluyó.
El Dr. Jeffrey Weitz, director de Thrombosis & Aterosclerosis Research Institute, de McMaster University, en Hamilton, Canadá, estuvo de acuerdo.
“Considerándolo bien, en mi opinión el aspecto más importante del artículo es la confirmación del daño endotelial, que puede ser la causa fundamental de la coagulopatía y probablemente contribuye a las manifestaciones histopatológicas observadas”, puntualizó.
“Puesto que las células endoteliales expresan el receptor ACE2 y las células endoteliales alveolares en el pulmón se encuentran muy cercanas a las células epiteliales de los alveolos, en los cuales entra primero el virus, no es sorprendente que los dos tipos de células se infecten”, añadió.
El Dr. Weitz agregó que el reto consiste en desactivar la célula endotelial. “No creo que haya una verdadera sorpresa aquí, pero me parece que la disfunción celular es un problema definido, puesto que en realidad no tenemos buenos tratamientos para reparar el endotelio”.
El especialista considera que por el momento en casi todos los centros se administra heparina a pacientes hospitalizados con COVID-19. “Probablemente todos están recibiendo dosis profilácticas y hemos dado un tratamiento un poco más agresivo, y administramos dosis profilácticas ajustadas al peso corporal, dado que definitivamente la obesidad es un factor de riesgo para COVID-19”.
También dijo que se están realizando estudios en este campo, incluido uno de anticoagulación prolongada después del alta hospitalaria.
“Los riesgos para esta enfermedad son hipertensión, diabetes, y edad avanzada, es decir, los mismos factores de riesgo vascular que vemos en cardiología. No son necesariamente los factores de riesgo respiratorio, como antecedente de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los que parecen aumentar las probabilidades de tener peor pronóstico, o adquirir alguna enfermedad”, señaló el Dr. Weitz.
Asimismo, también discrepó con el uso del término endotelialitis. “El endotelio no está rodeado por células inflamatorias para pensar que esto sea algún tipo de vasculitis. No lo es”.