Los sanitarios españoles doblan a la población en anticuerpos frente al SARS-CoV-2
Los resultados del estudio español ENE-COVID ratifican una seroprevalencia poblacional frente al coronavirus entorno a 5%, el personal sanitario dobla esta cifra y se diluye el objetivo de lograr inmunidad de grupo. La Sociedad Española de Inmunología se posiciona sobre la necesidad de estudiar la inmunidad celular, ya que los anticuerpos son solo la punta del icebergcontra el virus.
El estudio seroepidemiológico ENE-COVID, cuyos objetivos fueron estimar la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 en la población española, mediante la determinación de anticuerpos y evaluar su evolución temporal, ha concluido. Medscape en español, ya informó ampliamente de los resultados preliminares de la primera ola (27/04 a 11/05), que ahora publica The Lancet, con sus resultados consolidados.[1]
El Instituto de Salud Carlos III acaba de presentar los resultados del ENE-COVID, cuya última fase fue tuvo lugar entre el 8 y el 22 de junio. Finalmente incluyó a 68.296 personas, de las cuales 54.858 han participado en las 3 rondas y 91,1% de ellos proporcionó al menos 1 muestra de sangre.
La prevalencia estimada de anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) frente a SARS-CoV-2 en España, ha variado muy poco desde los primeros resultados, 5,0% (IC 95%: 4,7 a 5,4), a la segunda ronda que fue de 5,2% (IC 95%: 4,9 a 5,5) y 5,2% (IC 95%: 4,9 a 5,5) obtenido en la última ronda. En todas ellas la prevalencia es similar en hombres y en mujeres. También es menor en los bebés y los niños, con moderadas diferencias entre los grupos de más edad. Para facilitar la comparación entre las rondas y mantener la mayor representatividad posible de la muestra, los resultados presentados se refieren sobre todo a la lectura de la banda de la inmunoglobulina G en las pruebas rápidas.
“La ex
plicación más sencilla sobre la baja seroprevalencia en la población general es que toda la población que resulta seronegativa no ha tenido contacto con el virus”, comentó para Medscape en español, la Dra. Estela Paz Artal, jefa del Servicio de Inmunología del Hospital Doce de Octubre de Madrid.
“Otras posibilidades son por ejemplo que la cantidad de virus con la que ha tenido contacto no ha sido suficiente para activar una producción detectable de anticuerpos. Por otro lado, existen diferencias interpersonales, digamos genéticas, de forma que hay personas más propensas a hacer defensas en forma de anticuerpos y otras más propensas a defenderse a base de células”.
En los casi dos meses de duración del estudio, la aparición de anticuerpos inmunoglobulina G frente al SARS-CoV-2 en personas inicialmente seronegativas ha sido del 0,9% entre la primera y segunda ronda (IC 95%: 0,8-1,0) y de 0,7% entre la segunda y tercera ronda (IC 95%: 0,6-0,8). Aparte de los antecedentes clínicos y diagnósticos personales, convivir con un paciente o un caso sospechoso, como no podía ser de otra forma, se confirmó como un factor de riesgo importante para la seroconversión.
Los asintomáticos seronegativizan más
Por otro lado, se observó la seronegativización en 7,1% (IC 95%: 5,9 a 8,5) entre las rondas 1 y 2 y de un 14,4% (IC 95%: 12,7 a 16,3) entre las rondas 1 y 3. Esta seronegativización de anticuerpos, fue más frecuente en las personas asintomáticas, un 11,0% entre la ronda 1 y 2, (IC 95%: 8,9 a 13,6) y por el contrario, mucho menos frecuente, en las personas que tuvieron una pérdida súbita del olfato o del gusto (2,6%; IC 95%: 1,4-4,9).
La inmunóloga indicó, “debemos recordar que ningún anticuerpo de la sangre dura para siempre, como cualquier otra proteína, tiene una vida media limitada. Sin embargo, se puede no tener anticuerpos y tener células de memoria, y estas sí pueden durar años y protegernos de futuras infecciones. Acaba de publicarse que algunos pacientes que sufrieron la infección por SARS tienen aún inmunidad celular, 17 años después de la epidemia causada por este virus”.
Por su parte la Dra. Marina Pollán, directora del Centro Nacional de Epidemiología y una de las primeras firmantes del estudio, ha comentado para Medscape en español, “es necesario estudiar la seronegatividad con más detenimiento”.
“Por otra parte, hay que tener en cuenta que el hecho de que en un pequeño porcentaje de casos seropositivos no sean detectables los anticuerpos tres o seis semanas después no significa que los anticuerpos sólo duren 3 o 5 semanas, ya que desconocemos desde cuándo esos anticuerpos estaban presentes”, puntualizó.
En cuanto a la prevalencia de anticuerpos inmunoglobulina G frente al nuevo coronavirus, según el sector laboral al que pertenece cada individuo analizado, tenemos en primer lugar al personal sanitario con atención clínica, que presentó las cifras más altas de seropositividad (10,2%, 9,6% y 10% en cada una de las rondas). En segundo lugar, los trabajadores socio sanitarios tuvieron porcentajes de 7,7%, 9,4% y 7,8% en cada una de las rondas.
Los sanitarios encabezan el ranking
La discusión del artículo de The Lancet, recoge la primera ola del estudio que se realizó mientras España estaba bajo el Estado de Alarma.
“Los participantes que trabajaban en sectores esenciales no mostraron valores de seroprevalencia más altos que la población general, con la excepción de los trabajadores de la salud (rango de especificidad-sensibilidad: 8,3% a 11,7%), que previamente se informó que tenían una mayor exposición a SARS-CoV-2. En España, los trabajadores de la salud comprenden 24% de todos los casos confirmados de COVID-19, una proporción explicada en parte por un mayor acceso a las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y 9% de los casos hospitalizados en su rango de edad”.
Respecto a esto, la Dra. Pollán afirmó: “Efectivamente podría parecer una seroprevalencia baja, no obstante, es bastante concordante con dos estudios específicos en personal sanitario publicados en nuestro país y que están recogidos entre las referencias bibliográficas del artículo”.
Otro hecho interesante, fue la información arrojada en cuanto al uso de mascarillas durante la desescalada. A mediados de mayo (primera semana de la ronda 2), 19,3% de la población mayor de 6 años no utilizaba nunca la mascarilla (IC 95%: 18,5 a 20,3), a finales del mismo mes (segunda semana de la ronda 2) esta proporción se redujo notablemente (11,3%; IC 95%: 10,7 a 12,0). Y durante la tercera ronda el porcentaje continuó descendiendo llegando a 8,4% (IC 95%: 7,8 a 9,0) y a 7,3% (IC 95%: 6,8 a 7,9) en las semanas 1 y 2 respectivamente.
Madrid, epicentro provincial de prevalencia
También se observó, de forma similar a la primera ola, una marcada variabilidad geográfica, según las comunidades autónomas.
Por un lado, Murcia, Asturias, Galicia, Baleares y Canarias presentan prevalencias inferiores o cercanas a 2%, y en el otro extremo, las Comunidades de Castilla-La Mancha y Madrid rondan o superan 10%.
En cuanto a los datos por provincias, destaca la agrupación central con prevalencias iguales o próximas al 10% en el entorno de Madrid.
En relación a las personas con síntomas compatibles con la COVID-19, como avanzó la primera ola, la prevalencia aumenta con el número de síntomas y es particularmente alta en las que refieren anosmia (40% a 43%). Otro dato destacable es que entre 2,5% y 2,8% de los participantes que no refieren síntomas presentó anticuerpos inmunoglobulina G.
Las personas que han tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19 en diferentes ámbitos muestran prevalencias más altas de anticuerpos (similares o superiores a 10%). Es de destacar, entre ellos, a los convivientes con casos COVID-19, en los que las cifras de seroprevalencia en las diferentes rondas se sitúan entre 27% y 31%. También se observa una mayor frecuencia de anticuerpos, aunque menos marcado, en personas que han tenido contacto con posibles casos COVID-19, en especial entre convivientes.
Algunas limitaciones reconocidas en el estudio ENE-COVID incluyen una representatividad de la población española no institucionalizada, con lo que no incluye a poblaciones tan importantes como mayores y dependientes que viven en residencias. Tampoco representa adecuadamente a los sanitarios, trabajadores de residencias y fuerzas de seguridad entre otras. Los test diagnósticos no son todo lo deseable que se hubiera querido en cuanto a especificidad y sensibilidad.
Además, para valorar la inmunidad adquirida en la población sería necesario conocer mejor la respuesta inmunitaria frente al coronavirus y estudiar la inmunidad celular que aquí podría ser muy relevante. Todas estas estimaciones han de ser interpretadas teniendo en cuenta, que se trata de información de autonotificación por los participantes, siempre sujeta a un posible sesgo de recuerdo.
Uno de cada tres positivos asintomático
Por contra, las fortalezas del estudio serían, su carácter longitudinal que ofrece una situación muy real y su evolución en este periodo, y la representatividad provincial que aporta gran información a las autoridades sanitarias, gran tasa de participación y rangos de edad muy extensos y la elevada adherencia de los participantes (89%).
Los datos de los 61.075 participantesreferidos a la primera ronda, publicados en The Lancet, respondieron un cuestionario sobre antecedentes de síntomas compatibles con la COVID-19 y factores de riesgo, y una prueba rápida de anticuerpos; la mayoría donó una muestra de sangre para una prueba más específica de inmunoensayo, usando los datos de ambas pruebas.
Los resultados consolidados frente a los ya avanzados muestran una seroprevalencia de 5,0% (IC 95%: 4,7 a 5,4) por la prueba rápida y 4,6% (4,3 a 5,0) por inmunoensayo, con un rango de especificidad-sensibilidad de 3,7% (3,3 a 4,0; ambas pruebas positivas) a 6,2% (5,8 a 6,6; cualquier prueba positiva), sin diferencias entre género y menor seroprevalencia en niños menores de 10 años (menor de 3,1% por la prueba rápida). La seroprevalencia, entre 195 participantes con una prueba de reacción en cadena de la polimerasa positiva más de 14 días antes de la visita, varió de 87,6% (81,1 a 92,1; ambas pruebas positivas) a 91,8% (86,3 a 95,3; cualquiera de las pruebas positivas).
Alrededor de un tercio de los participantes seropositivos fueron asintomáticos, oscilando entre 21,9% (19,1 a 24,9) a 35,8% (33,1 a 38,5). Solo 19,5% (16,3 a 23,2) de los participantes sintomáticos que fueron seropositivos tanto por la prueba rápida como por la del inmunoensayo informaron de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa previa.
Las conclusiones reflejan que la mayoría de la población española es seronegativa a la infección por SARS-CoV-2, incluso en las zonas más críticas. Pero una proporción sustancial de personas con síntomas compatibles con COVID-19 no se sometieron a una prueba de reacción en cadena de la polimerasa y al menos un tercio de las infecciones determinadas por serología fueron asintomáticas. Por eso los resultados refuerzan la necesidad de mantener las medidas de salud pública para evitar una nueva ola epidémica.
Forzar la inmunidad de grupo es poco ético
En un comentario que acompaña al artículo de The Lancet, a cargo de los doctores Isabella Eckerle y Benjamin Meyer, investigadores de centros de referencia en Ginebra, señala que, sería poco ético someter a la población y al sistema sanitario a una mayor presión para conseguir esta inmunidad de grupo.[2]
Preguntada sobre la vía de transmisión aérea del nuevo coronavirus, la Dra. Pollán indicó que “la Organización Mundial de la Salud se ha hecho eco de la mayor evidencia existente en este aspecto.[3] Las medidas higiénicas son las mismas, intensificando la necesidad de evitar la recirculación del mismo aire en ambientes cerrados, la conveniencia de ventilar siempre que sea posible y la necesidad de mantener la distancia de seguridad en todos los lugares, pero muy especialmente en los locales cerrados”.
Finalmente, sobre lo que queda pendiente de definir en el estudio ENE-COVID, la Dra. Pollán comentó “tenemos que rehacer el análisis cuando las dos últimas rondas estén consolidadas, estudiar la trasmisión entre hogares y otra serie de aspectos que no hemos podido abordar aún”.
Los anticuerpos son solo la punta del iceberg
Por su parte la Sociedad Española de Inmunología (SEI) emitió una nota de posicionamiento sobre los datos del estudio ENE-COVID, que muestran un bajo grado de inmunidad humoral, 5,2%, en la población española.[4]
Reflejan que se ha prestado poca atención hasta ahora al papel esencial de la respuesta inmunitaria celular específico frente al virus, tanto de las células T CD4+ como de las CD8+. Es importante analizar ambos brazos de la respuesta inmunitaria frente al virus, tal como defiende esta sociedad científica desde el inicio de la pandemia. Es preciso potenciar las pruebas de caracterización de la respuesta inmunitaria en el manejo clínico de la infección.
La Sociedad Española de Inmunología propone realizar estas pruebas, en un primer escalón asistencial, a personas que han negativizado un resultado positivo previo de anticuerpos y también a los pacientes con una prueba de reacción en cadena de la polimerasa positiva previa que no han desarrollado anticuerpos (estimado en 1% a 3% de los casos). En estos pacientes se deberían determinar los marcadores de activación de células T CD4+ y CD8+ tras el estímulo con componentes del SARS-CoV-2.
Un segundo escalón, sería investigar una imagen más completa de la respuesta inmunitaria al coronavirus, con la caracterización fenotípica de las células de la respuesta inmunitaria tanto innata como adaptativa y desarrollar kits cuantitativos de mayor sensibilidad para la medición de anticuerpos, y otros estudios de activación de células T CD4+ y CD8+. Debería seguirse estos estudios en el tiempo, idealmente con un análisis inicial en los primeros 5 días de la infección y al mes o una vez recuperados los pacientes. Esto permitiría caracterizar los distintos grados de inmunización, la duración y el nivel de protección en la población expuesta al SARS-CoV-2.
¿Respuesta celular específica?
La Dra. Paz Artal explicó: “Efectivamente los trabajos publicados muestran que hay inmunidad celular frente a SARS-CoV-2, pero falta mucho por saber. Uno de los aspectos más importantes que hay que conocer es si esas respuestas celulares que se detectan en el laboratorio son realmente específicas de este virus o si la respuesta celular frente a otros coronavirus estacionales podría protegernos frente a SARS-CoV-2. Hay que estudiar grupos de pacientes muy bien seleccionados para extraer conclusiones firmes”.
Finalmente, sobre la carrera para obtener una buena vacuna frente al coronavirus, la Dra. Paz Artal señaló: “La estrategia más acertada será la que consiga una vacuna potente, eficaz, que confiera protección por periodos prolongados de tiempo sin necesidad de dosis de recuerdo, que cause mínimos efectos secundarios en el menor número posible de individuos, que tenga una producción de bajo coste y que no necesite condiciones muy exigentes en su transporte y distribución”.
Las doctoras Pollán y Paz Artal han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.